【主诉的书写要求】在临床医学中，主诉是患者就诊时向医生陈述的主要症状或不适感，是病史采集的第一步，也是诊断的重要依据。准确、规范地书写主诉，有助于提高诊疗效率和准确性。因此，掌握主诉的书写要求具有重要意义。
一、主诉的定义与作用
主诉是指患者就诊时最突出、最痛苦的症状或体征，通常包括症状的性质、部位、持续时间以及对日常生活的影响等。它是医生了解病情的切入点，也是制定初步诊断和治疗计划的基础。
二、主诉的书写原则
| 项目 | 内容说明 |
| 简明扼要 | 主诉应简洁明了，避免冗长，用词准确，一般不超过20字。 |
| 突出重点 | 应优先描述主要症状，如“发热3天”、“胸痛1天”。 |
| 明确时间 | 必须注明症状开始的时间及持续时间，如“发热3天”、“咳嗽2周”。 |
| 描述清楚 | 需描述症状的具体表现，如“头痛剧烈”、“呕吐频繁”。 |
| 避免主观判断 | 不使用“可能”、“怀疑”等不确定词语，如实反映患者感受。 |
| 不写诊断术语 | 如“肺炎”、“高血压”等不应出现在主诉中。 |
三、主诉书写常见错误
| 错误类型 | 示例 | 正确写法 |
| 描述模糊 | “身体不舒服” | “发热伴乏力3天” |
| 时间不明确 | “最近几天” | “发热5天” |
| 使用专业术语 | “心前区疼痛” | “胸痛1天” |
| 信息过多 | “我感觉头晕、恶心、还发烧” | “头晕伴发热2天” |
| 混合诊断 | “怀疑胃炎” | “上腹痛伴反酸1周” |
四、主诉书写示例
| 病例 | 主诉示例 |
| 呼吸道感染 | 发热、咳嗽3天 |
| 胃炎 | 上腹痛伴反酸1周 |
| 急性阑尾炎 | 右下腹痛伴恶心2天 |
| 高血压 | 头晕、耳鸣1月 |
| 骨折 | 左腿肿胀、活动受限1天 |
五、总结
主诉的书写是临床工作中不可忽视的一环，直接影响医生对病情的初步判断。正确的主诉应具备简洁、清晰、准确的特点，避免使用模糊或主观语言，同时遵循医学规范。通过规范主诉书写，可以有效提升医疗质量，减少误诊风险，为后续诊疗提供坚实基础。