今日膝关节韧带重建用的钉子（关节镜下横穿钉固定重建膝关节前交叉韧带）

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1、 前交叉韧带断裂是一种常见的膝关节损伤，关节镜下前交叉韧带重建术现已成为常规手术，疗效肯定。手术植入物和固定方法的选择是影响手术预后的重要因素。双半腱肌腱和股薄肌腱(DSTG)作为临床上最常用的两种韧带移植物，具有愈合早、取材方便、无免疫反应等特点，已被证明具有比正常ACL和骨-髌腱-骨更好的力学性能。同种异体肌腱具有来源充足、无供区并发症、手术时间短等优点。

2、 近年来，移植物固定方法和材料的改进也提高了N-腱重建ACL的成功率。采用美国Arthur Rex公司提供的Bio-Transfix、Bio-Interference和portal钉对前交叉韧带断裂患者进行前交叉韧带单束重建。其中，DSTG和同种异体肌腱取得了良好的近期效果。

3、 近10年来，肌腱固定技术的发展，特别是股骨横钉固定、胫骨端界面螺钉结合门钉固定技术的应用，提高了N-肌腱移植重建ACL的成功率。同时，由于股四头肌半腱肌和股薄肌腱的弹性模量与ACL相近，其强度约为正常ACL的250% ~ 300%，在恢复膝关节稳定性方面具有一定优势。因此，N-腘绳肌腱逐渐成为大多数ACL重建手术的首选。

4、 然而，一些术后并发症，如膝关节松弛，骨隧道扩大和固定失败也时有发生。ACL重建术中，所有病例均进行了髁间窝2 ~ 4 mm扩张，方便观察髁间窝真实后缘，避免了股骨端定位不准导致手术失败，术后随访未发现髁间窝与移植物碰撞损伤。由于成形后松质骨表面的有效止血，术后出血没有显著增加。肌腱愈合的研究表明，手术后3个月，腱骨接触区的骨溶解，被纤维血管组织取代，板层骨被未钙化的类骨质部分覆盖，刺激韧带固定。术后6个月，纤维界面被类骨组织持续覆盖，Sharpey纤维形成。术后10个月愈合过程达到成熟；由此，确定腱骨愈合时间为10 ~ 12个月。因此，术后3、6、12个月是指导康复锻炼的重要时间节点。

5、 在肌腱移植物与骨管愈合形成足够的强度之前，决定关节稳定性的最重要因素是移植物的固定技术，而不是移植物本身。目前以N-腘绳肌腱为移植物的ACL重建中，胫骨内固定多采用可吸收或钛界面螺钉，骨外肌腱端采用门钉或螺钉垫圈加强固定。股骨侧，不同的医生有不同的选择，主要的方法有十字钉、界面螺钉、纽扣板、缝合钉等。GiuseppeMilano等人在猪膝关节标本上选择了：界面螺钉(Bioscrew)、Rigidfix、endo-button-CL、trans-fixator等不同的固定方法，在生物力学装置上进行了1000次循环载荷试验。与其他组相比，横向钉的最大失效载荷力、固定强度和刚度明显较高，证实了横向钉股骨外侧固定的可靠性。在安全性方面，NicolasPujol等人将trans-fix应用于20具新鲜冷冻尸体的膝关节，分别通过胫骨隧道(GroupI)和前内侧入路(GroupII)定位，并驱动trans-fix。术后解剖比较显示，组无医源性损伤，而组有一半病例有外侧副韧带(LCL)损伤，且自钉点至LCL的平均长度明显短于组。所以建议插入股骨定位器，通过胫骨隧道形成骨隧道，定位横钉，符合这种手术方式。

6、 虽然股骨外侧钉固定是一种可靠和安全的固定技术，但在手术过程中仍有一些特殊的并发症。YongSeukLee等人报道，在用钢丝垂直牵拉四股肌腱进入股骨骨隧道的过程中，由于骨隧道阻力太紧，肌腱无法完全进入，甚至在钉十字钉时肌腱或导丝断裂。因此，建议在避免骨隧道过小的同时，将螺纹环插入骨隧道，增加肌腱的平行张力或在关节镜下完成固定。Nam-HongChoi等人报道了一例在垂直牵引四股肌腱进入股骨隧道的过程中，由于钢丝交叉扭转而导致钢丝张力最后阶段切断肌腱断裂的病例。建议在钢丝张力的最后阶段，即使在关节镜下，也要均匀用力，拉紧肌腱两端的编织缝线。本组术中虽未发生肌腱断裂，但术中先后有3根钢丝断裂。MichailKokkinakis等人报道了3例由钉尾突出引起的髂胫束摩擦综合征。跨钉尾将腱骨结合牢固取出后，患者症状消失。因此，强调了使用钉子撞针上的刻度来确定钉子插入深度和用手指触摸钉子尾部来确定嵌入骨皮质的重要性。笔者的经验是术中使用关节镜镜沿钢导丝滑动，直接观察钉尾是否嵌入骨皮质。

7、 本组选择36例患者采用同种异体肌腱重建ACL，术后未出现感染、排斥等不良反应。与使用自体肌腱的患者相比，除手术时间缩短外，Lachman试验、ADT、IKDC和Lysholm评分均无差异，这与以往许多文献报道一致。同时，动物实验表明，一般在移植前和移植后2、4、8周观察异体肌腱和自体肌腱的组织

8、　　股骨侧横穿钉(Transfix)固定，胫骨侧界面螺钉结合门型钉固定单束重建膝关节前交叉韧带的手术方式具有肯定的近期疗效，移植物固定可靠，手术操作安全。应用自体及同种异体肌腱进行重建都具有良好的临床效果，但中远期效果还需要进一步随访观察。

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