【门诊病历怎么开】在日常医疗过程中，门诊病历是医生对患者病情进行记录的重要文件，也是后续治疗和医疗纠纷处理的重要依据。正确、规范地开具门诊病历，不仅有助于提高诊疗效率，还能保障医患双方的合法权益。那么，门诊病历到底应该怎么开呢？以下是一份详细的总结与操作指南。
一、门诊病历的基本内容
门诊病历通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 内容说明 |
| 1 | 患者信息 | 包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等 |
| 2 | 就诊时间 | 具体到年月日时分 |
| 3 | 主诉 | 患者本次就诊的主要症状或不适，如“发热3天” |
| 4 | 现病史 | 详细描述当前疾病的发生、发展、变化及治疗经过 |
| 5 | 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等 |
| 6 | 个人史 | 如职业、生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等 |
| 7 | 体格检查 | 包括一般状况、生命体征（体温、脉搏、血压等）以及各系统检查结果 |
| 8 | 辅助检查 | 如血常规、尿常规、影像学检查等结果 |
| 9 | 初步诊断 | 根据现有资料做出的初步判断 |
| 10 | 处理意见 | 包括用药建议、进一步检查、随访安排等 |
二、门诊病历的书写要求
为了确保门诊病历的质量和规范性，应遵循以下原则：
- 真实准确：所有信息必须真实反映患者的实际情况。
- 简明扼要：语言清晰，避免冗长，重点突出。
- 及时完整：应在患者就诊后立即书写，确保内容完整无误。
- 格式统一：按照医院规定的模板进行填写，保持一致性。
三、门诊病历的管理与保存
- 门诊病历应由医生亲自书写或打印，并签名确认。
- 病历应妥善保存，电子病历需定期备份，纸质病历应按医院规定归档。
- 涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
四、常见问题解答
| 问题 | 回答 |
| 门诊病历可以手写吗？ | 可以，但建议使用电子病历系统，便于管理和查找。 |
| 病历写错了怎么办？ | 应当用横线划掉错误内容，在旁边重新书写并签字，不可涂改。 |
| 病历需要患者签字吗？ | 一般不需要，但某些特殊情况下（如手术、特殊检查）可能需要患者签字。 |
| 病历多久有效？ | 门诊病历通常保存期限为15年，具体以当地卫生部门规定为准。 |
五、总结
门诊病历是医疗工作的重要组成部分，正确的书写和管理不仅能提升医疗服务质量，也能在必要时作为法律依据。医生应认真对待每一份病历，做到内容真实、格式规范、管理有序。同时，患者也应积极配合，提供准确的个人信息，共同维护良好的医疗秩序。
如需进一步了解门诊病历的具体模板或相关法规，请咨询所在医疗机构的医务管理部门。